Rechtsprechung
| LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11 |
Volltextveröffentlichungen (7)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- openjur.de
- Rechtsprechungsdatenbank Sachsen-Anhalt
§ 12 Abs 1 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhaus - nachträgliche Einleitung eines Prüfungsverfahrens - Berufung auf das Vorliegen eines Anscheinsbeweises - extrakorporale Stoßwellentherapie bei IPP - Beweislast - ambulante und nicht vollstationäre Behandlungsform - ungerechtfertigte ...
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aus stationären Behandlungen mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beweislast; Erfordernis einer ambulanten und nicht vollstationären Behandlungsform
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aus stationären Behandlungen mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beweislast; Erfordernis einer ambulanten und nicht vollstationären Behandlungsform
- datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Magdeburg, 30.08.2011 - S 22 KR 256/06
- SG Magdeburg, 31.08.2011 - S 22 KR 256/06
- LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
- BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (14)
- LSG Sachsen-Anhalt, 22.06.2011 - L 4 KR 60/06
Krankenversicherung - Vorliegen einer stationären Krankenhausbehandlung - …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Mit Zustimmung der Beteiligten hat das SG mit Beschluss vom 1. Oktober 2007 das Ruhen des Verfahrens angeordnet und dies mit einem anhängigen Rechtsstreit beim Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt L 4 KR 60/06 begründet.Tatsächlich habe die Beklagte diese Einzelfallprüfung nicht vorgenommen, obwohl dies, wie das Verfahren vor dem LSG Sachsen-Anhalt L 4 KR 60/06 gezeigt habe, unverzichtbar sei.
Dem Urteil des LSG Sachsen-Anhalt (L 4 KR 60/06) mit denselben Beteiligten lag folgender Sachverhalt zugrunde:.
Nach den übereinstimmenden MDK-Bewertungen in diesem sowie im Verfahren L 4 KR 60/06, das der Senat bereits entschieden hat, handelt es sich bei der ESWT bei IPP um eine regelmäßig ambulant zu erbringende Behandlung, die vertragsärztlich nicht über die Krankenkasse abgerechnet werden kann (§ 135 SGB V).
Für dieses Ergebnis spricht auch das von der Klägerin im Verfahren L 4 KR 60/06 angeführte Argument der "Flucht" in den stationären Bereich bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die der (Gemeinsame) Bundesausschuss noch keine Empfehlung abgegeben hat.
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Verwirkung setzt daher voraus, dass der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete darauf vertraut hat, das Recht werde nicht mehr ausgeübt (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen darauf eingerichtet hat (Vertrauensverhalten) und ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 13. November 2012, B 1 KR 24/11 R, zitiert nach juris).Dies gilt auch unter der Neuregelung des § 275 Abs. 1 c SGB V und erst Recht vor Einführung dieser Norm (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11, zitiert nach juris).
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R
Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Gegenteiliges wäre mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbar (BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 27/11 R, zitiert nach juris).Diese Einschränkungen der Ermittlungsmöglichkeiten gelten dabei auch für das Gericht, rechtfertigen aber keinen völligen Einwendungsausschluss (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R sowie BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 27/11 R, jeweils zitiert nach juris).
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Vielmehr führt die vorbehaltlose Zahlung der Krankenkassen zu einer Umkehr der Beweislast sofern - wie hier - die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung streitig ist (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009, B 1 KR 24/08 R, zitiert nach juris). - BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R
Sozialgerichtliches Verfahren - Zuständigkeit - Spruchkörper für Angelegenheiten …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Denn es würden sich die Krankenhäuser gegenüber den Vertragsärzten, die eine ESWT zumindest privat hätten abrechnen können, einen beachtlichen und wohl auch rechtswidrigen Wettbewerbsvorteil außerhalb von §§ 115 a, b SGB V verschaffen können (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 11/10 R, zitiert nach juris). - BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R
Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Nach dem auch im Sozialrecht anwendbaren Rechtsgedanken des § 242 BGB kann eine Krankenkasse nach Treu und Glauben mit Einwendungen ausgeschlossen sein, wenn sie das vorgesehene Prüfverfahren nicht rechtzeitig einleitet (vgl. BSGE 89 S.104, 110= SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 S. 10, 16 - "Berliner Fälle"). - BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Diese Einschränkungen der Ermittlungsmöglichkeiten gelten dabei auch für das Gericht, rechtfertigen aber keinen völligen Einwendungsausschluss (vgl. BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R sowie BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 27/11 R, jeweils zitiert nach juris). - BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R
(Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Unabhängig vom bereits aus zeitlich Gründen unanwendbaren § 275 Abs. 1c SGB V und einem damit begründbaren Beweisverwertungsverbot (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R, zitiert nach juris), war die Beklagte nach dem auch vor § 275 Abs. 1c SGB V geltenden Beschleunigungsgebot grundsätzlich verpflichtet, nach dem erstmaligen Erkennen eines möglichen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ein Prüfungsverfahren einzuleiten und eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen. - LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 600/11
Krankenversicherung
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Soweit die Klägerin in der Zeit von 2001 bis 2003 in zahlreichen Einzelfällen die Abrechnungen nach der DRG N 48.6 bezahlt hat, ergibt sich aus dieser offenbar vorbehaltlosen Zahlung noch kein Verzichtstatbestand (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22. November 2012, L 16 KR 600/11, zitiert nach juris). - BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …
Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 26.06.2013 - L 4 KR 108/11
Schließlich hat auch der 1. Senat des BSG in einem Urteil vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 11/08 R - Leitsatz, zitiert nach juris) ausdrücklich ausgeführt, dass Krankenhausbehandlung jedenfalls nicht bereits deshalb erforderlich ist, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden darf. - BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
Krankenversicherung - Annahme einer Krankenhausbehandlung auf psychiatrischem …
- BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
- BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R
Krankenversicherung - Krankenhausträger
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …